Vul onderstaand formulier in
Aanhef / Voornaam / Tussenvoegsel / Achternaam
Aanhef
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Straatnaam / Huisnummer / Huisnummer toevoeging
Straatnaam
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode / Plaatsnaam
Postcode
Plaatsnaam
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Emailadres
Emailadres
IBAN
IBAN
| IBAN: | BIC: | ||
| t.n.v.: | |||
Ik geef toestemming voor de jaarlijkse automatische incasso van de donatie van bovengenoemd IBAN nummer
Ik geef toestemming voor de jaarlijkse automatische incasso van de donatie van bovengenoemd IBAN nummer
Club van Goud - onderdeel
Club van Goud - onderdeel
Bijdrage
Vriend van Irene: €100,- per jaar
Donateurs: vrije invulling vanaf €10,- per jaar
Sponsoren: €100,- per jaar
Bijdrage
Vriend van Irene: €100,- per jaar
Donateurs: vrije invulling vanaf €10,- per jaar
Sponsoren: €100,- per jaar
Opmerkingen
Opmerkingen